Ciudad de México, México.— Un derechohabiente de 78 años de edad murió por negligencia médica de personal de una clínica Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) en Morelos, por lo que la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) emitió recomendación al titular de la dependencia, Pedro Mario Zenteno Santaella para que reparen en daño a los familiares de la víctima.
La CNDH emitió la Recomendación 21/2023 Zenteno Santaella, derivada de que no se otorgó ni garantizó una adecuada vigilancia médica a una persona adulta mayor, de 78 años, lo que derivó en su lamentable fallecimiento. Dichas omisiones son atribuibles a personal médico adscrito al Hospital Regional de Alta Especialidad “Centenario de la Revolución Mexicana” (HRAE “Centenario”), en el municipio Emiliano Zapata, Morelos.
El 27 de marzo de 2018, una persona familiar de la víctima presentó un escrito de queja ante este Organismo Nacional, debido a que consideró que la inadecuada atención médica propició la mala evolución de su cuadro clínico y, con ello, el desarrollo de “shock séptico” y “fracaso multiorgánico” que derivaron en su fallecimiento el 11 de abril de 2015. Asimismo, informó que presentó una denuncia penal en la entonces Procuraduría General de la República (PGR), la cual se radicó como Averiguación Previa.
En virtud de lo anterior, la CNDH inició el expediente correspondiente, a fin de documentar posibles violaciones a los derechos humanos de la víctima, por lo cual, solicitó información al ISSSTE.
A partir del análisis del expediente médico, se pudo determinar que el personal médico cometió diversas omisiones durante la atención de la víctima como: no ponderar los riegos y beneficios de realizar una cirugía abierta para exploración de la vía biliar, ni prevenir la complicación de fragmentación de cálculos hepáticos y una probable perforación duodenal, que no fue advertida en tiempo y forma a través de los análisis procedentes. Esta perforación tuvo como causa un procedimiento endoscópico fallido. La perforación provocó una sepsis generalizada en la cavidad abdominal. Además, hubo retraso en someter a la víctima a una cirugía de laparotomía urgente para reparación y limitación de daños derivados de la perforación intestinal. Estas omisiones derivaron en el deterioro multisistémico y multiorgánico de la víctima e incidieron en su lamentable fallecimiento.
El análisis de las evidencias mostró, además, que catorce personas servidoras públicas omitieron brindar a la víctima la asistencia médica adecuada, en su calidad de garantes, a lo que las obligan la Ley General de Salud, su reglamento y el Reglamento del ISSSTE, lo que incidió en la vulneración a su derecho humano a la protección a la salud, a la vida y al trato digno de una persona adulta mayor con comorbilidades previas, así como a la falta de acceso a la información en materia de salud.
Con base en lo anterior, la CNDH solicitó al director general del ISSSTE que colabore en la inscripción de las personas víctimas directa e indirectas en el Registro Nacional de Víctimas y proceda a la inmediata reparación integral del daño causado, que incluya la medida de compensación. Además, que se les otorgue la atención psicológica y tanatológica que requieran.
Asimismo, se pide que colabore en el trámite y seguimiento de la denuncia administrativa que este organismo nacional presentará ante el Órgano Interno de Control del ISSSTE en contra de las catorce personas servidoras públicas implicadas en los hechos. Que colabore en el trámite y seguimiento de la Averiguación Previa que existe en la Fiscalía General de la República, y responda con amplitud y veracidad a los requerimientos que se le realicen, de forma oportuna y activa.
Como medida de no repetición de actos violatorios a derechos humanos, la CNDH pide que se imparta un curso integral de capacitación y formación en materia de derechos humanos, dirigido al personal médico y administrativo de las áreas que intervinieron en los hechos, en particular a las personas servidoras públicas involucradas, en caso de seguir activos laboralmente en dicho nosocomio.
Finalmente, solicita que se emita una circular dirigida al personal médico y administrativo con medidas adecuadas de supervisión para la integración del expediente clínico. También deberá mencionar las labores de prevención en la atención médica, para garantizar que se agoten las instancias pertinentes y se satisfagan los manejos médicos conforme a la legislación nacional e internacional vigente.
La Recomendación 21/2023 ya fue notificada a su destinatario y puede consultarse en la página web cndh.org.mx
