Ciudad de México, México.— Por lo menos cinco trabajadores del ISSSTE en Campeche fueron responsables de omisión y deficiente atención, lo cual provocó la muerte de una derechohabiente, por lo que la CNDH hizo una recomendación a esa dependencia a cargo de Pedro Zenteno Santaella.
La Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 282/2023 al Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), por violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, a la vida y al acceso a la información en materia de salud, tras acreditar la responsabilidad de cinco personas servidoras públicas de la Clínica Hospital “C” en Ciudad del Carmen, Campeche, señaladas como responsables de omisiones y deficiente atención que propiciaron el retraso en el tratamiento de una paciente, así como detección oportuna de complicaciones en su estado salud, lo que derivó en su lamentablemente fallecimiento.
La víctima, persona adulta mayor, sufrió un accidente en agosto de 2020 en el que recibió
un golpe en el pecho y abdomen por una caja que la derribó, pero no acudió al médico por temor a contagiarse de COVID-19. Posteriormente, decidió ser valorada en la Clínica Hospital “C” del ISSSTE, donde se le practicó una radiografía, se ordenó una cita con el ortopedista y se envió a su casa. Posteriormente regresó al área de Urgencias del mismo nosocomio donde le diagnosticaron inflamación del diafragma, a pesar de lo cual determinaron su egreso hospitalario.
Luego de una consulta particular, en la que se recomendó internamiento a la paciente, esta acudió de nuevo a la Clínica Hospital “C”, ocasión en la que fue internada y le practicaron estudios y una cirugía durante la que sufrió un infarto y, tras diversas maniobras de reanimación y ser intubada, finalmente falleció por insuficiencias respiratoria y crónica aguda, así como cardiaca, acidosis metabólica e hipertensión arterial.
Con el análisis del expediente médico de la víctima, la CNDH corroboró que se trataba de una persona de 85 años con antecedentes de insuficiencia renal crónica secundaria a
hipertensión arterial sistémica en control y sin indicación de diálisis, que fue valorada y
tratada entre el 26 y el 29 de agosto del 2020 por personal médico de las áreas de Medicina General, del servicio de Urgencias y de Cirugía de la Clínica Hospital “C”, quienes omitieron realizar interrogatorios completos sobre antecedentes patológicos, indagar sobre tratamientos previos, la descripción detallada de la caída sufrida, así como el envío oportuno a interconsulta para la realización de estudios con la urgencia que ameritaba la atención.
Se observó, además, una mala práctica médica del personal a cargo, al no brindar a la
paciente manejos apropiados para la dificultad respiratoria que cursaba, sin descartar su
origen traumático, además de que se desestimaron los síntomas de taquicardia y respiración acelerada que presentó.
En consideración de esta CNDH, ante la falta de capacidad y respuesta para el traslado de la paciente al siguiente nivel de atención, se debió subrogar el servicio o solicitar la atención urgente en otra unidad médica que contara con la infraestructura y equipo para la resolución del padecimiento; además, no se actuó diligentemente al practicarle una cirugía sin la realización de valoración preoperatoria, cuya omisión incrementó el riesgo.
Ante los hechos expuestos, la CNDH recomendó al ISSSTE cumplir los principios de
restitución, indemnización, rehabilitación, compensación y garantía de no repetición en
favor de las víctimas indirectas del caso, así como la obligación de investigar y sancionar a las personas servidoras públicas responsables, por lo que recomendó al ISSSTE proceder con la inscripción de las víctimas acreditadas en el Registro Nacional correspondiente, así como proporcionarles la atención psicológica y tanatológica que requieran, de manera gratuita, inmediata y en lugares y horarios accesibles.
Asimismo, deberán colaborar con la investigación y seguimiento de la vista administrativa que haga esta Comisión Nacional ante el Órgano Interno de Control de ese instituto, para que se desahogue el procedimiento administrativo correspondiente en contra de las cinco personas señaladas como responsables; además de diseñar e impartir un curso integral de capacitación que haga énfasis en los criterios de funcionamiento y atención de los servicios de Urgencias, en el cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana (NOM) Del expediente Clínico, las Guías de Práctica Clínica observadas en el caso, y de la Ley General de Salud y su reglamento; y emitir una circular que contenga las medidas pertinentes de supervisión para la debida observancia de las normas que rigen la prestación de los servicios de salud y el cumplimiento de las Guías de Práctica Clínica señaladas en la resolución que se publica.
